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验案举隅患者，男，35岁，2021年7月6日初诊。患者因“鼻流浊涕伴头痛1周”于2019年9月就诊于当地肿瘤医院。鼻咽镜示左侧鼻咽顶肿物累及咽隐窝，肿物类圆形、表面充血。咬取活检（以下简称“咬检”）示质脆易出血。病理诊断（左鼻咽咬检）考虑为恶性肿瘤。结合免疫结果诊断为非角化型鳞状细胞癌未分化亚型。后患者行放疗，每周5次，共计33次。鼻咽癌放疗后1年半后就诊。症见：口干，咽干，鼻腔分泌物为黄色且量多，无明显鼻塞感觉，无明显胀痛，时感憋气，伴胃脘部不适，反酸，胃灼热，偶呃逆，无心悸，乏力，纳可，寐欠安，二便可，舌淡红，苔少薄白，脉弦细略滑。西医诊断：鼻咽壁恶性肿瘤，放疗后口腔干燥症。中医诊断：燥证（气阴两虚、脾胃虚弱证）。治以益气养阴润燥，补脾益胃。方药组成：北沙参15g，麦冬15g，白扁豆10g，陈皮10g，砂仁12g（后下），薏苡仁15g，山药10g，清半夏10g，姜厚朴10g，茯苓15g，重楼10g，猫爪草10g，海螵蛸30g，浙贝母10g，白及10g，白花蛇舌草15g，北柴胡10g，麸炒枳壳10g，竹茹15g，甘草片6g。水煎服，每日1剂。2021年8月10日二诊：患者仍口干、咽干，较前轻度缓解，鼻咽分泌物较清稀，偶有反酸腹胀，纳可，寐安，二便可，舌红，苔薄白，脉细。继续服用前方，加莲子、百合各15g以清肺润燥、清心安神，加太子参20g以加强益气健脾、生津润肺之效。2021年10月19日三诊：患者仍有口干咽干，较前缓解，鼻塞流涕略黄，仍有反酸，纳可，体质量较前恢复，小便可，大便时溏，舌淡，苔薄舌根略腻，脉弦滑。在前方基础上去柴胡、竹茹，加辛夷10g（包煎）、苍耳子10g以通鼻窍，加芡实20g以补脾止泻。2021年11月16日四诊：患者仍有口咽干燥，分泌物减少，时有气短，乏力，腰酸，舌淡，苔薄，脉略细。前方去海螵蛸、浙贝母、白花蛇舌草，加女贞子、墨旱莲各15g以奏滋肾养阴、润肺益胃之功，加黄芪60g以大补元气，改善体虚乏力。患者继续服药两个月，门诊随诊，自述病情稳定，口干、咽干较初诊时明显改善，鼻腔分泌物清稀且量减少，偶有反酸、胃灼热，未再乏力、气短，体质量较前恢复，纳可，寐安，二便可。图片
病案分析本案患者辨证属气阴两虚、脾胃虚弱，故李桂伟老师提出从脾胃角度论治。脾胃为后天之本，脾主运化水液，主统血。针对患者的症状、体征，结合舌脉象，提出益气养阴润燥、补脾益胃、理气化痰的治法，以沙参麦冬汤、参苓白术散、温胆汤等为基础方（由沙参、麦冬、生地黄、白扁豆、陈皮、茯苓、重楼、猫爪草、海螵蛸、浙贝母、白及、半枝莲、白花蛇舌草、半夏、厚朴、麸炒枳壳、竹茹、砂仁、薏苡仁、甘草等组成）加减治疗。沙参麦冬汤具有甘寒生津、清养肺胃之功。沙参、麦冬等滋阴清养肺胃之品可缓解鼻咽癌放疗术后口腔干燥症的毒副作用。其中，麦冬还可有效缓解患者火邪热毒导致的津液耗伤、口咽干燥等不适。白扁豆、甘草益气健脾，甘缓和胃。在沙参麦冬汤养阴的同时配合参苓白术散、温胆汤以补脾胃、益肺气、理气化痰和胃。参苓白术散可培土生金、健脾益肺。《太平惠民和剂局方》认为：“此药中和不热，久服养气育神，醒脾悦色。”研究发现，参苓白术散加减对放化疗起到协同及增效减毒作用，能够改善肠炎患者放化疗后因毒副作用出现放射性皮炎、口干、消化道系统等不适症状［1］。温胆汤出自《三因极一病证方论》，由半夏、竹茹、陈皮、茯苓等中药组成，可降逆理气和胃，健脾燥湿化痰。邓中甲教授基于气滞痰郁之病机运用温胆汤加减治疗鼻咽癌多次放化疗患者中有效改善患者症状，提高疗效［2］。以上三方合用，配合重楼、猫爪草等散结解毒，防止癌瘤复发及转移；癌症患者多元气不足，加用女贞子、墨旱莲、菟丝子、覆盆子、枸杞子、杜仲滋肾养阴，润肺益胃。诸药合用，标本兼治，在缓解鼻咽癌放疗术后口腔干燥症症状的同时，控制肿瘤的复发及转移。本案患者在就诊过程中，自诉全身乏力，体力欠佳，故李桂伟老师在方中加入太子参、黄芪。太子参长于益气健脾，生津润肺，虽较人参力弱，但适合气阴两虚者。对于气虚较为严重者，李桂伟老师较少用人参，多用黄芪代替，因黄芪更针对肺脾，不至于助热留邪。对于有热毒者，加半枝莲、白花蛇舌草以清热解毒；有瘀血者，加桃仁、红花，甚者加莪术、三棱、全蝎等破血祛瘀；咽中有异物感者，多加用半夏厚朴汤行气散结，降逆化痰；鼻塞者，常加辛夷、苍耳子；便溏者，加芡实以补脾止泻；睡眠不佳轻者，加石菖蒲、远志、酸枣仁以辅助睡眠，重者加煅龙骨、煅牡蛎以平肝潜阳，镇静安神。参考文献
［1］刘亚杰，聂桓，张玉佩，等.参苓白术散加减治疗放疗后肠炎疗效Meta分析［J］.亚太传统医药，2019，15（5）：167-171.［2］赵建军.邓中甲教授应用加味温胆汤治疗肿瘤经验浅析［J］.中医临床研究，2018，10（19）：77-79.图片
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